جزئیات خدمات درمانی مجانی تأمین اجتماعی به بیمه شدگان

به گزارش مدل کودک، معاون درمان سازمان تأمین اجتماعی، سازمان تأمین اجتماعی را الگوی مطلوبی برای استقرار پوشش همگانی سلامت در سطح ملی و گستره بین المللی سلامت دانست.
به گزارش مدل کودک به نقل از ایسنا، دکتر مهدی اسلامی بمناسبت هفته سلامت، ضمن اشاره به شعار روز بهداشت جهانی با عنوان “سلامت من، حق من” اضافه کرد: سازمان بهداشت جهانی اهداف نظام های سلامت را در سه سطح «توسعه پوشش جمعیتی»، «توسعه خدمات در تعهد» و «افزایش محافظت مالی» تعریف کرده است و در قسمت درمان تأمین اجتماعی، هر سه این سطوح مورد توجه قرار گرفته و جزو وظایف قانونی این سازمان به حساب می آید.
معاون درمان سازمان تأمین اجتماعی اظهار نمود: سازمان تأمین اجتماعی تمام ظرفیت خویش را برای «توسعه پوشش جمعیتی بیمه شدگان» به کار برده است، به صورتی که در حال حاضر بیشتر از نیمی از جمعیت کشور یعنی بیشتر از ۴۷ میلیون نفر، تحت پوشش خدمات درمانی بیمه تأمین اجتماعی در دو بخش درمان مستقیم و غیرمستقیم قرار دارند.
اسلامی خاطرنشان کرد: سطح دوم که «توسعه خدمات در تعهد» است، مساله ای است که همه ساله به صورت مستمر در سازمان تأمین اجتماعی پیگیری می شود و خدمات درمانی چه در حوزه درمان مستقیم و هم درمان غیرمستقیم هر سال بر مبنای بسته خدمات تعیین شده از جانب شورایعالی بیمه، بسط و توسعه می یابد و به صورت مشخص داروهای جدید طبق سازوکار موجود زیر پوشش بیمه قرار می گیرد.
وی ضمن اشاره به سطح سوم اهداف سازمان بهداشت جهانی در خصوص «افزایش محافظت مالی»، اضافه کرد: این مساله هم از راه افزایش بودجه کلان بخش درمان سازمان تأمین اجتماعی تحقق می یابد. بودجه سازمان و بخش درمان همه ساله روندی رو به رشد دارد. سال قبل بودجه درمان ۱۱۵۳هزار میلیاردریال بود و این میزان امسال به ۱۵۹۴ هزارمیلیارد ریال افزوده شده است.
معاون درمان سازمان تأمین اجتماعی اظهار داشت: برای افزایش عمق محافظت مالی از افراد بیمه شده در مقابل هزینه های نامتعارف درمانی، سازمان متبوع علاوه بر عرضه خدمات درمانی مجانی در شبکه گسترده مراکز درمانی ملکی، در درمان غیرمستقیم با همه مراکز درمانی دولتی و دانشگاهی و هم اکثریت مراکز درمانی خصوصی، قرارداد خرید خدمت و همکاری دارد.
اسلامی اظهار نمود: از طرفی در صورت رجوع بیمه شدگان به مراکز درمانی بستری غیرطرف قرارداد، هزینه درمان آنها بر مبنای تعرفه رسمی دولتی، از جانب سازمان تأمین اجتماعی پرداخت می شود. بعلاوه در مورد بسته خدمات تحت پوشش، طبق روال موجود تمامی خدماتی که با تأیید تولیت نظام سلامت به تصویب شورایعالی بیمه می رسد، در پوشش خدمات مورد تعهد سازمان قرار دارد و در شهر های فاقد بیمارستان ملکی هزینه درمان بخش بستری بیمه شدگان به صورت کامل و بدون کسر فرانشیز پرداخت شده است. همینطور هزینه درمان سالمندان بالای ۶۵ سال سن هم به صورت ۱۰۰ درصد در قسمت بستری دولتی دانشگاهی از جانب سازمان پرداخت می شود.
وی گستره عرضه خدمات درمانی سازمان تأمین اجتماعی را بسیار وسیع دانست و اضافه کرد: عرضه خدمات کلینیکی، پاراکلینیکی و بیمارستانی، انجام اعمال تشخیص و معاینات طبی و معاینات قبل، حین و پس از زایمان، فیزیوتراپی و وسایل کمک پزشکی (اروتز و پروتز) در تعهد سازمان تأمین اجتماعی قرار دارد.
معاون درمان سازمان تأمین اجتماعی خاطرنشان کرد: همینطور ۹۰ درصد داروهای بیماران مبتلا به MS و ۱۰۰ درصد خدمات رادیوتراپی و شیمی درمانی در تعهد سازمان قرار گرفته است. از طرفی، پرداخت ۱۰۰ درصد هزینه بیمه شدگان فوت شده در مراکز درمانی و بیمه شدگان بستری در قسمت های ICU، NICU و RCU (بخش مراقبت های ویژه، نوزادان و ریوی) که به دستگاه تنفس دهنده مکانیکی وصل شوند، در تعهد سازمان قرار دارد.
اسلامی با اشاره به اینکه سازمان تأمین اجتماعی بزرگ ترین سازمان بیمه ای کشور، بزرگ ترین خریدار خدمات درمانی و دومین تولیدکننده خدمات درمانی بعد از وزارت بهداشت است، خاطرنشان کرد: در حال حاضر بیشتر از ۴۷ هزار نفر نیروی انسانی در قسمت درمان سازمان مشغول به فعالیت هستند. همینطور سازمان دارای ۴۰۶ مرکز درمانی ملکی شامل ۷۹ بیمارستان و ۵ دی کلینیک ملکی با بیشتر از ۱۱هزار تخت فعال بیمارستانی و ۳۲۲ مرکز درمانی سرپایی است.
وی ادامه داد: در قسمت درمان غیرمستقیم هم سازمان تأمین اجتماعی با ۱۲۴۸ بیمارستان و ۳۰۸۸ مرکز درمانگاه، ۱۷ هزار و ۴۲ پاراکلینیک، مراکز بهداشتی و درمانی دولتی و غیردولتی و پزشک مستقل طرف قرارداد است و خدمات درمانی مورد نیاز بیشتر از نیمی از جمعیت کشور را تأمین می کند.
وی اظهار داشت: پرداخت هزینه سفر بیمارانی که از مراکز درمانی شهرستان ها به سایر مراکز درمانی استان ها یا تهران اعزام می شوند هم در تعهد سازمان تأمین اجتماعی قرار دارد.
معاون درمان سازمان تأمین اجتماعی مجانی بودن درمان و عمل های جراحی دارای هزینه گران را در مراکز ملکی یکی از مهم ترین خدمات تأمین اجتماعی برشمرد و اظهار نمود: انجام انواع اعمال جراحی رایج، جراحی تومورها، صدمه های ستون فقرات، تعویض مفصل ران و زانو و غیره که هزینه های بالایی دارد، به صورت مجانی در مراکز ملکی تأمین اجتماعی برای بیمه شدگان این سازمان صورت می گیرد.
اسلامی اظهار داشت: همینطور عمل های جراحی قلب و عروق، آنژیوپلاستی و گذاشتن استنت قلبی، کارگذاری پیس میکرهای قلبی، آنوریسم ها (رگ برآمدگی) با Coil گذاری و هم استفاده از استنت های مغزی تحت پوشش بیمه تأمین اجتماعی قرار داشته و این عمل ها در مراکز ملکی سازمان هم به صورت ۱۰۰ درصد مجانی صورت می گیرد.
وی هزینه های شیمی درمانی و رادیوتراپی را هم تحت پوشش بیمه تأمین اجتماعی برشمرد و اظهار نمود: همینطور هزینه درمان بیماران وصل به ونتیلاتور(دستگاه تنفس مصنوعی) که به صورت طولانی باید در قسمت های ویژه بستری باشند، تحت پوشش بیمه تأمین اجتماعی قرار دارد.
معاون درمان سازمان تأمین اجتماعی ضمن بیان این که خیلی از داروهای مصرفی بیماران از راه بیمه عرضه می شود، اعلام نمود: هزینه داروهای گران قیمت بیماران خاص مانند دیالیزی، تالاسمی، هموفیلی، سرطان، MS، بیماری های ژنتیکی، پیوند اعضا و خیلی از این قبیل داروها به صورت ۱۰۰ درصد و برخی به صورت ۹۰ درصد از راه سازمان تأمین اجتماعی تقبل می شود.
وی اظهار داشت: بیماران خاص دیالیزی، تالاسمی و هموفیلی که تحت پوشش بیمه تأمین اجتماعی قرار دارند، خدمات درمانی آنها مانند دارو، خدمات پاراکلینیکی همچون آزمایش، تصویربرداری و غیره و هم خدمات بستری علاوه بر مراکز درمانی ملکی سازمان در مراکز دولتی هم به صورت کاملا مجانی عرضه می شود.
معاون درمان سازمان تأمین اجتماعی اظهار نمود: همینطور خدمات گران قیمت مانند رادیوتراپی، شیمی درمانی، آزمایش های تشخیصی قبل از تولد بیماران خاص در مراکز دولتی به صورت مجانی عرضه می شود.
به گزارش روابط عمومی سازمان تأمین اجتماعی، وی با تکیه بر نقش مهم پیشگیری و سبک زندگی سالم در تأمین سلامت آحاد جامعه؛ راهبرد کلی بخش درمان سازمان را همراهی و همگرایی با سیاست های وزارت بهداشت در جهت غربالگری بیماری های فشارخون و دیابت و صعب العلاج مانند سرطان ها در میان جمعیت زیر پوشش اعلام نمود و بر ادامه و گسترش برنامه های پیشگیری و غربالگری بیماری های مذکور در بیمارستان ها و مراکز درمانی ملکی این سازمان امسال اطلاع داد.
اسلامی با تاکید براین که فراهم آوردن امنیت خاطر بیمه شدگان، رسالت اصلی سازمان تأمین اجتماعی است، خاطرنشان کرد: عرضه خدمات درمانی از جانب سازمان تأمین اجتماعی به نیمی از جمعیت کشور، نشانگر نقش بی بدیل این سازمان در زمینه رفاه اجتماعی و تأمین سلامت بیمه شدگان و مستمری بگیران زیر پوشش است.

منبع: مدل کودک